基督教會宣道堂社區服務中心
小學生自修室報名表
姓名: (中文)_____________
(英文)_____________ 相片
性別:____ 年齡:_____
出生日期:______年____月____日
就讀學校:__________ 年級:______
住址:(中文)____________________________
宗教信仰:___________
聯絡電話:___________
家長/監護人:(中文)____________
關係:_________ 職業:___________
如有要事聯絡閣下,最方便之時間及電話是:_______________
| 協議書 本人同意小兒/小女參加 貴自修室,並願意遵守中心內一切章則,倘若上述填報有不屬實之處或違反章則,本人之子女願自動退出。
家長/監護人簽名:__________ 申請日期:____年___月___日 |
負責人簽名:____________






